除顫和經(jīng)皮起搏測(cè)試指南二

除顫器設(shè)備

現(xiàn)代的外部除顫器是應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員使用的堅(jiān)固、便攜且全面的醫(yī)療設(shè)備，提供了一體化的生命支持解決方案。除顫器技術(shù)為成人、兒童和新生兒提供了必要的緊急護(hù)理。市場(chǎng)上規(guī)格更高、更先進(jìn)的除顫器具有自動(dòng)體外除顫器(AED)、手動(dòng)除顫、無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮起搏和同步電復(fù)律功能。其他可選的先進(jìn)功能包括生命體征監(jiān)測(cè)能力，例如:

· 血氧飽和度(SpO2)-用于監(jiān)測(cè)血液中的氧氣飽和度水平;1至完整*，300次/分*

· 無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)-通過(guò)袖帶自動(dòng)測(cè)量血壓;

-400 至 400 毫米汞柱*

· 有創(chuàng)血壓(IBP)-有創(chuàng)測(cè)量血壓;-50 至300 毫米汞柱*

· 溫度-使用熱敏電阻測(cè)量體溫，400/700系列，0至 50℃℃*

· 心電圖-多達(dá) 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖以顯示和記錄診斷性測(cè)量結(jié)果;包括 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)檢測(cè);15-300次/分*

· 呼吸-測(cè)量橫跨胸腔的心率;0.1 至 3Ω*200轉(zhuǎn)/分鐘*

· 二氧化碳監(jiān)測(cè)--監(jiān)測(cè)二氧化碳水平; 0至 99mmHg*，0至150 rpm*

· 心肺復(fù)蘇術(shù)支持--提供建議性聲音指導(dǎo)和節(jié)拍器，以改善復(fù)蘇結(jié)果

除顫器制造商必須符合眾多國(guó)際電工委員會(huì) (1EC)標(biāo)準(zhǔn)。主要是，IEC60601-2-4:2011特定

包括IEC 60601-1、IEC60601-8、 IEC60601-12、IEC 60601-2-27、IEC 60601-2-30、IEC60601-2-34、IEC

60601-2-49、ISO80601-2-6、EN 6010-3，涵蓋了現(xiàn)代除顫器為提供高級(jí)生命支持而采用的眾多額外監(jiān)測(cè)可能性。

通常情況下，除顫器由內(nèi)置電池供電，可通過(guò)交流市電(100-240 伏)或直流適配器進(jìn)行充電和供電。除顫器極板的能量輸出范圍為 1至 200 焦耳，對(duì)于電阻抗通常在 25 至200 歐姆之間的電阻，能量輸出范圍為1至360 焦耳。如今，雙相波形是許多制造商選擇而非單相波形。

除顫器波形

首批市售的商用除顫器均為雙相型。然而，西方世界采用了單相型長(zhǎng)達(dá) 30年，直到20世紀(jì)

90 年代中期，那時(shí)人們才普遍認(rèn)為雙相技術(shù)提高了除顫的成功率。

單相(圖 11)是一種具有高峰值電流的阻尼正弦波;電流在心臟中沿一個(gè)方向流動(dòng)。隨著身體阻抗的增加，電流會(huì)減小--一如果阻抗較高心臟可能無(wú)法獲得足夠的電流來(lái)除顫。

雙相(圖 12)電流流動(dòng)是雙向的。電流波形會(huì)進(jìn)行調(diào)整以維持所傳遞的能量，而不論患者的電阻抗如何。因此，無(wú)論患者的電阻抗如何，其存活的機(jī)會(huì)都是平等的。

圖11：?jiǎn)蜗嗖ㄐ?、電流流?dòng)以及38Ω 、72Ω和122Ω時(shí)的阻抗變化

圖12：雙相波形、電流流動(dòng)以及38Ω、72Ω和122Ω時(shí)的阻抗變化

雙相設(shè)備比單相設(shè)備具有優(yōu)勢(shì)。雙相設(shè)備傳遞的能量較低，但效果可能與能量較高的單相設(shè)備相當(dāng)。200J或更低的雙相能量可能與200至 360J的單相能量具有相當(dāng)或更高的療效。使用較低的雙相能量可以減少對(duì)心肌的損傷，并減少電擊后的心律失常、皮膚灼傷和收縮力下降。[24] [25] [26]

雙相波形在不同設(shè)備之間并不相同。制造商擁有各自獲得的雙相技術(shù)。有三種獲得的技術(shù):雙相截?cái)嘀笖?shù)波(BTE)(圖13)、直線(xiàn)雙相波(RBW)(圖14)和脈沖雙相波(圖15)。 [27][28]

                                圖 13：雙相截?cái)嘀笖?shù)波                                        圖 13：雙相截?cái)嘀笖?shù)波

圖15：脈沖雙相波

自動(dòng)體外除顫器

自動(dòng)體外除顫器(AED)使用算法來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估心 律，并在出現(xiàn)心律失常時(shí)提供適當(dāng)?shù)碾姄簟?AED 能夠區(qū)分可可除顫心律和不可除顫心律,并且只會(huì)向顯示室顫或室性心動(dòng)過(guò)速(無(wú)脈搏)跡象的患者釋放能量，其特定的峰峰值心電圖振幅符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)自的指南。AED可以是半自動(dòng)的，在這種情況下，操作員必須

按下電擊按鈕以釋放電擊。全自動(dòng)的自動(dòng)體外除顫器(AED)在需要電擊時(shí)無(wú)需操作員操作。

非醫(yī)療、非專(zhuān)業(yè)的人員已廣泛能夠操作自動(dòng)體外除顫器(AED)，通過(guò)首要時(shí)間響應(yīng)來(lái)改善院外心臟驟停(OHCA)的結(jié)果。[29][30]

經(jīng)皮起搏

無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮起搏通過(guò)放置在前尖位或前后位的自粘貼電極(圖17)向心臟發(fā)送電脈沖,以產(chǎn)生心臟去極化和心肌收縮。這種刺激旨在治療心跳過(guò)慢的患者。

起搏干預(yù)可以增加心輸出量和平均動(dòng)脈壓，同時(shí)降低全身血管阻力。

無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮起搏有兩種模式:

固定起搏(非同步) 一 臨床醫(yī)生會(huì)設(shè)定一個(gè)起搏率，而不考慮患者的內(nèi)在心率。如果由于噪聲或運(yùn)動(dòng)偽影而難以檢測(cè)到ECG信號(hào)，或者對(duì)由于過(guò)度驅(qū)動(dòng)患者的內(nèi)在心率而造成不太常見(jiàn)的快速心律失常進(jìn)行終止，固定模式是一個(gè)較好的選擇。當(dāng)ORS波群沒(méi)有被感知時(shí)，固定模式的危險(xiǎn)就出現(xiàn)了;這可能會(huì)觸發(fā)V室顫，因?yàn)門(mén)波可能被起搏。

按需起搏(同步) 一 起搏器感知患者的內(nèi)在心率。如果感知到的患者心率比臨床醫(yī)生設(shè)定的心率慢，起搏器就會(huì)提供電刺激;如果感知到的心率比設(shè)定心率快，起搏器就會(huì)抑制起搏。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是盡量減少起搏器刺激與患者內(nèi)在心率之間的競(jìng)爭(zhēng)，降低起搏刺激到 T 波的幾率。

圖17 - 經(jīng)皮電極放置

起搏的不應(yīng)期是指發(fā)出起搏脈沖之后，起搏器不再感知任何外來(lái)信號(hào)的一段時(shí)間。不應(yīng)期可在 200 至 350 毫秒之間。隨著起搏率的增加，該時(shí)期會(huì)縮短。

起搏器的靈敏度調(diào)整以毫伏(mV)為單位進(jìn)行測(cè)量。這種感知決定了起搏器能夠檢測(cè)到患者自身心臟活動(dòng)脈沖的閾值。需要設(shè)定適當(dāng)?shù)母兄剑詤^(qū)分期望的R波和T波以及肌肉偽影。

起搏器的靈敏度調(diào)整以毫伏(mV)為單位進(jìn)行測(cè)量。這種感知決定了起搏器能夠檢測(cè)到患者自身心臟活動(dòng)脈沖的閾值。需要設(shè)定適當(dāng)?shù)母兄剑詤^(qū)分期望的R波和T波以及肌肉偽影。

標(biāo)準(zhǔn)

目前體外除顫器的現(xiàn)行使用標(biāo)準(zhǔn)是：

IEC60601-2-4:2011《心臟除顫器安全特殊要求》。該標(biāo)準(zhǔn)的目的是為制造商確立心臟除顫器的特定基本安全和必要要求，以供其遵循。

該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了以下方面的精度:

· 除顫器的能量輸出至各種負(fù)載

· 從同步的 ORS 波群峰值到能量傳遞峰值的最大延遲時(shí)間

· 可除顫和不可除顫心律失常的鑒別與識(shí)別

起搏脈沖的頻率、電流和持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)確性

該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了以下方面的精度:

· 除顫器的能量輸出至各種負(fù)載

· 從同步的 ORS 波群峰值到能量傳遞峰值的最大延遲時(shí)間

· 可除顫和不可除顫心律失常的鑒別與識(shí)別

起搏脈沖的頻率、電流和持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)確性

除顫器測(cè)試

確保體外除顫器電氣安全和性能的典型測(cè)試程序可以包括以下測(cè)試：

· 視覺(jué)測(cè)試

電源線(xiàn)，機(jī)箱，線(xiàn)纜，電極，開(kāi)關(guān)，保險(xiǎn)絲，電極板

· 電池性能

· 警報(bào)功能

· 心電圖性能

- 幅度増益

- 心率驗(yàn)證

- 頻率響應(yīng)

· 同步/心臟復(fù)律操作

同步延遲記錄

· 能量輸出

- 能量線(xiàn)性

- 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸出- 例如:最大輸出時(shí)1分鐘

- 最大輸出時(shí)的充電時(shí)間-典型值<10 秒

- 第 10 次最大輸出重復(fù)測(cè)試

· 起搏輸出

- 電流線(xiàn)性度

- 脈沖寬度

- PPM

電極板阻抗檢查

· 打印機(jī)

· 紙張速度

· 生命體征模擬信號(hào)驗(yàn)證

SpO2、NIBP、CO2

· 電氣安全測(cè)試

UniPulse 400

Rigel Medical 公司的 UniPulse 400 旨在準(zhǔn)確且高效地測(cè)試所有除顫器。

UniPulse 400 能夠分析所有單相、雙相、標(biāo)準(zhǔn)和脈沖波形。這種全面的功能以及附加的起搏器測(cè)試功能，使 UniPulse 400成為熱門(mén)的除顫器分析儀 。專(zhuān)用的快速按鍵和簡(jiǎn)單易用的操作系統(tǒng)使測(cè)試工程師能夠在數(shù)秒內(nèi)選擇相關(guān)測(cè)試功能。基于圖標(biāo)的快速按鍵使UniPulse 400 的測(cè)試選擇變得容易。

圖 18